假期期间是否去过疫区？

回答是或否                                                

假期期间是否接触过来自疫区人员？

回答是或否            ，有则填写几人次                         

到校前14天内实际居住地？

填写到楼层号                                        

到校前14天内居住地邻里社区街道是否有确诊病人？

回答有或无           ，有则填写几例                 

到校前14天内和你一起居家隔离的人员当中有无发病的？

回答有或无           ，有则填写几例                 

到校前14天内居家隔离期间是否有外出聚会聚餐情形？

回答有或无           ，有则填写几次                

离家到校时体温？有无咳嗽？

离家时体温            ℃,有无咳嗽                           

到校时是否携带退热药？感冒药？止咳药？

回答有或无           ，有则到校后统一交给班主任暂行保管，切记！！

到校行程交通路线：

（1）交通工具           区间                  车次（航班）         座位号       

（2）交通工具           区间                  车次（航班）         座位号      

（3）交通工具           区间                  车次（航班）         座位号       

（4）交通工具           区间                  车次（航班）         座位号       

（5）交通工具           区间                  车次（航班）         座位号       

（6）其他交通形式（注意出租车牌号）                                                             

（7）到达石家庄站（场）时间：